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Chirurgie plastique: remboursement par la Sécu

Lifting, liposuccion, augmentation mammaire, rhinoplastie. Longtemps réservée aux stars du showbiz et aux personnes aisées, la chirurgie esthétique se démocratise.  Si les "people" fortunés n'ont pas de soucis, pour les autres, le financement d'une intervention de chirurgie plastique est lourd. La prise en charge de la chirurgie esthétique par la Sécurité Sociale est possible, dans certains cas. KelAssur.com, le comparateur d'assurances et de mutuelles en ligne, prend le bistouri pour décortiquer ce qui est pris ou pas en charge par la Sécurité Sociale, dans le monde de la chirurgie plastique.

La chirurgie esthétique et la Sécurité Sociale

En principe, la chirurgie esthétique n'est pas prise en charge par la Sécurité Sociale. Mais il existe des exceptions. L'assurance Maladie acceptera de couvrir une opération de chirurgie plastique, si l'opération doit améliorer la santé du patient. Une intervention en chirurgie doit donc être associée à la notion de soins du patient, si on veut en assurer le remboursement par la Sécu.

2 types de chirurgie plastique

La chirurgie plastique comprend deux catégories:

  • la chirurgie réparatrice,
  • la chirurgie esthétique.

La prise en charge par l'Assurance Santé, d'une intervention esthétique réalisée par un chirurgien plasticien,  dépend donc du type d'opération de chirurgie plastique, et du motif de l'opération.

La Sécurité sociale prend en charge une opération de chirurgie esthétique s'il s'agit de supprimer un risque pour la santé du patient (retrait de grains de beauté suspects, hypertrophie mammaire...).

L'Assurance Maladie accepte parfois de prendre en charge une opération esthétique, si des caractéristiques physiques constituent un véritable handicap psychologique.

Exemple avec le remboursement d'une rhinoplastie

  • S'il y a une déviation de la cloison nasale, qui entraîne des troubles respiratoires: la rhinoplastie est prise en charge par la Sécurité Sociale, car l'opération du nez vise alors à résoudre un problème de santé de l'assuré.
  • Si l'opération est demandée parce que le patient trouve son nez inesthétique: la rhinoplastie n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale.
  • Si l'opération du nez vise à redresser un nez très déformé par une malformation de naissance, qui complexe gravement l'assuré et pose problème dans ses relations sociales ou professionnelles, une prise en charge au titre du facteur psychologique peut être envisagée.

Qu'il s'agisse d'une opération esthétique pour raison de santé, ou pour un motif psychologique, le remboursement de l'intervention est soumis à condition: obtenir l'accord préalable de l'Assurance Maladie.

Accord préalable à l'intervention de chirurgie esthétique

Dans tous les cas, le remboursement d'une opération par un chirurgien esthéticien-plasticien, n'est assuré par l'Assurance Maladie qu'après avoir obtenu un accord formel préalable.

Déposer une demande d'accord préalable

L'entente préalable est un formulaire pré-imprimé que le chirurgien spécialiste remplit au cours de la consultation, AVANT de programmer l'opération. L'assuré doit ensuite déposer ce formulaire de demande d'entente préalable à sa caisse d'assurance maladie.

La caisse d'assurance maladie (donc la Sécurité Sociale) examine chaque demande au cas par cas. Elle renvoie ensuite la notification d'accord ou le refus de prise en charge à l'assuré, pour sa future opération esthétique.

Remboursement de la chirurgie réparatrice

Pour une chirurgie réparatrice (ou chirurgie reconstructrice), l'Assurance Maladie prend en charge en totalité l'opération. Ceci concerne les personnes gravement brûlées, accidentées ou les patients atteints de certaines maladies.

Par exemple: pour une femme qui a subit une mastectomie suite à un cancer du sein (ablation totale ou partielle du sein), la pose d'un implant mammaire est prise en charge par la Sécurité Sociale.

Les chirurgies esthétiques et les mutuelles

En principe, si la Sécurité Sociale n'intervient pas, les mutuelles n'interviennent pas non plus.

Mais certaines mutuelles ou assurances complémentaires santé proposent des contrats santé avec un forfait chirurgie esthétique. C'est notamment le cas de l'assureur Cardif, qui propose une offre avec une couverture pour la chirurgie esthétique.

Pour ces actes de chirurgie, des dépassements d'honoraires sont systématiquement appliqués. Si vous avez souscrit une mutuelle, votre complémentaire santé prendra éventuellement en charge les dépassements d'honoraires. Prenez le temps de bien lire les conditions générales de votre contrat de mutuelle, et surtout, n'hésitez pas à interroger votre assureur en mutuelle santé avant de vous lancer dans une opération de chirurgie plastique.

Vous pouvez comparer les mutuelles pour trouver un contrat qui propose un forfait pour la chirurgie esthétique. Vérifiez bien s'il s'agit d'une prise en charge pour la chirurgie réparatrice exclusivement, et quelles types d'opération esthétique sont prises en compte. 

Litige avec son chirurgien esthétique

Obligation de résultat

Lorsqu'il effectue des opérations de chirurgie esthétique, un chirurgien plasticien est soumis à une obligation de résultat.

Cela signifie que si l'opération échoue, et que les résultats ne sont pas à la hauteur de ce qui est attendu (et promis dans la consultation préalable), vous pourrez vous retourner contre votre chirurgien et demander des réparations pour le préjudice subi. Mais attention: s'engager dans un litige avec un professionnel de santé est long, difficile, et coûteux. Même avec un dentiste, dont la spécialité est plus courante qu'une spécialisation de chirurgie plastique et réparatrice...

Le recours contre un chirurgien plastique est lié à son obligation de moyens.

Obligation de moyens

En chirurgie esthétique (réparatrice ou non), le chirurgien est soumis à une obligation de moyens.

En clair, même si le chirurgien vous montre une photo avec le futur résultat (par exemple un nouveau nez), si après l'opération n'aboutit pas à l'image montrée, vous n'aurez presque pas de recours. Pour l'exercer, vous devrez prouver que le chirurgien esthétique n'a pas utilisé tous les moyens en sa disposition pour réussir l'opération parfaitement.

Le tourisme esthétique

Tout comme le tourisme dentaire, le tourisme esthétique a le vent en poupe. Certains n'hésitent pas à voyager dans les pays étrangers, pour réaliser des opérations de chirurgie esthétique moins chères. Notamment en Tunisie, au Maroc, et même en Thaïlande...
Si vous comptez sur votre mutuelle complémentaire santé pour être remboursé d'une opération de chirurgie esthétique faite à l'étranger, il faudra d'abord vérifier que votre assurance complémentaire santé prend en charge cette prestation à l'étranger.
Du côté de l'Assurance Maladie, il existe des conventions de prise en charge pour des soins réalisés à l'étranger, avec la carte européenne d'assurance maladie notamment. Mais là aussi (et encore plus), rapprochez-vous de votre Caisse d'Assurance Maladie pour connaître les conditions préalables.{jcomments lock}

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