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Janvier 2009: news assurance et mutuelle

En février 2009, le marché de l'automobile dégringole en pente. Le projet Santé et Territoire de la Ministre Roselyne Bachelot est aussi sur une mauvaise pente. Autre pente dangereuse: la montagne, à ski. Suivez nos conseils pour votre assurance ski.

Mutuelles d'entreprise pour les inactifs!

Les assureurs et entreprises vont être obligés de respecter à la lettre l'article 4 de la loi Evin de décembre 1989 sur les contrats collectifs de complémentaire santé : cet article prévoit l'obligation d'assurer aux retraités, chômeurs ou invalides, les mêmes prestations que celles du contrat collectif obligatoire en vigueur... De plus, les cotisations ne pourraient être supérieures " de plus de 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs ". Cet article prévoit que lorsque des salariés bénéficient d'une garantie collective de prévoyance maladie, maternité ou accident, " le contrat ou la convention doit prévoir, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, les modalités et les conditions tarifaires des nouveaux contrats ou conventions par lesquels l'organisme maintient cette couverture :
1° Au profit des anciens salariés bénéficiaire d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail. (...) Le nouveau contrat ou la nouvelle garantie doit prévoir que la garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande ".
L'origine de cette décision résulte de la demande d'un ancien salarié, de conserver le même contrat dont il bénéficiait en tant qu'actif : sauf que, pour le même tarif, il s'est vu attribué un contrat avec des modalités de remboursement moindres. La machine judiciaire fut dès lors lancée... Désormais, la toute nouvelle jurisprudence qualifie de " hors la loi " les pratiques qui s'étaient généralisées entre les entreprises et leurs assureurs, notamment pour gérer le cas des retraités qui se voient le plus souvent proposer de nouveaux contrats moins bien pourvus mais plus chers, au prétexte qu'ils seraient " mieux adaptés à leur nouvelle situation ".
Certains parlent de solidarité et d'autres de condamnation à mort de la couverture santé collective.
En effet, dans un contexte où le nombre de retraités augmente ( " phénomène du papy-boom " ), l'enjeu financier est crucial pour les entreprises et les assureurs. Un retraité a-t-il réellement besoin des mêmes prestations de santé qu'un actif ? Nous pourrions même ajouter qu'un retraité a des besoins plus importants en terme de couverture de santé qu'un jeune actif de 30 ans... Un tel système peut rapidement dériver dans la mesure où un retraité coûte 2 à 3 fois plus cher qu'un actif... au détriment des entreprises et des assureurs qui en supporteraient le coût. C'est pourquoi, les retraités se voyaient souvent proposer des contrats santé individuels sans lien avec le contrat groupe initial. Quant à la notion de " contrats santé d'entreprise ", aura-t-elle toujours raison d'être si toute une partie des assurés ne fait plus partie intégrante de l'entreprise elle-même... " Certains tendent à considérer qu'il n'existe qu'une porte de sortie : modifier le décret d'encadrement tarifaire pour relever le seuil de 150 % ". Les anciens salariés paieraient ainsi une cotisation 3 fois plus élevée au lieu de 1,5 fois aujourd'hui. On sortirait de l'application stricte de l'article 4, mais d'un autre côté, c'est ce qu'applique l'Etat à ses fonctionnaires... > Si vous recherchez les meilleurs tarifs santé pour les salariés de votre entreprise, vous pouvez comparer les différentes offres de nos complémentaires santé entreprise partenaires.

Les récalcitrants au " parcours de soins " pénalisés

C'est officiel : le parcours de soins, instauré en 2005 avec la loi Douste-Blazy, va être durci d'ici le début du mois de février 2009. Encore une nouvelle étape dans la loi de financement de la sécurité sociale 2009 ! Jusqu'à présent les assurés qui ne passaient pas par " la case départ " - leur médecin traitant déclaré auprès de la Sécurité sociale - pour consulter un autre médecin, étaient remboursés à hauteur de 50 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale. Une pénalité supplémentaire va désormais s'adresser aux réfractaires : le ticket modérateur, c'est-à-dire la somme restant à la charge du patient, va être augmenté de 20 %. En d'autres termes, un patient rendant visite à un médecin en dehors du parcours de soins, ne se verra rembourser plus que 30 % de la consultation (sur la base de remboursement de la sécurité sociale). Malgré les courriers envoyés par l'assurance maladie, il s'avère aujourd'hui que, près de 15% des assurés, n'ont pas encore désigné de médecin traitant ou bien consultent un spécialiste sans rendre visite à leur médecin traitant au préalable. Cette nouvelle disposition devrait générer, d'après le gouvernement, 150 millions d'euros d'économies en 2009. Cette pénalité incitera-t-elle les réfractaires à choisir leur médecin traitant ? Faudrait-il encore connaître le profil type du réfractaire... > Pour être remboursé du montant du ticket modérateur, pensez à souscrire une mutuelle ou une compagnie d'assurance santé parmi nos partenaires.

Défaillance des services d'urgence : 10 millions d'euros !

Rappel : pendant les fêtes de fin d'année 2008, plusieurs patients sont morts à cause du manque de réactivité des services d'urgence. Ces épisodes tragiques ont fortement nuit à l'image des services d'urgences alors qu'il faut bien le reconnaître, ces périodes de fêtes ne sont pas de tout repos. Responsabilités difficiles à trancher... Manque de moyens, ou réelle inefficacité des urgences ? Pour pallier ce genre de situation - et malheureusement toujours après le drame - le gouvernement a entrepris de débloquer la somme de 10 millions d'euros pour financer une " plateforme téléphonique et Internet ". Le but est de désengorger le " centre 15 " dans les moments de surcharge téléphonique. " Une décision prise après une réunion avec des syndicats hospitaliers, des associations de patients et des responsables d'hôpital et de clinique ". Il s'agit là d'un premier pas vers l'amélioration de la communication, mais que se passera-t-il lorsque le patient arrivera dans le centre des urgences et qu'il attendra 3 heures avant d'être " physiquement " pris en charge ? D'après la ministre de la santé, l'enquête qui avait été menée sur l'un des patients décédés pendant les fêtes, révélait que le manque de place n'était pas la raison qui avait généré son décès mais l'évolution de son état...

Zoom sur le médecin traitant

Le médecin traitant (ou médecin référent) est au coeur d'une nouvelle disposition dans le cadre de la nouvelle loi de financement de la sécurité sociale 2009. Pour la petite histoire, la notion de " médecin traitant " est apparue en 2005 avec la mise en place du parcours de soins : après un constat affligeant sur les dépenses de santé en 2004, l'Etat imposa un parcours de soins déterminant le niveau de remboursement des consultations.
> Consultez le schéma décrivant les niveaux de remboursement de la Sécurité Sociale dans le parcours de soins pour l'année 2009.
Dans un tel contexte, il est donc intéressant de clarifier à nouveau la notion de médecin de traitant et ses conséquences sur le niveau de remboursement de vos consultations (Source Ameli.fr).

Le médecin traitant : qui est-ce et pour qui ?

Votre médecin traitant est au coeur du dispositif du parcours de soins coordonnés et personnalisés. Vous êtes libre de choisir le médecin traitant de votre choix : vous devez le déclarer auprès de l'assurance maladie (de votre régime) en remplissant le formulaire n° S3704 de " Déclaration de choix du médecin traitant ".
Une fois votre médecin traitant déclaré, vous entrez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. En respectant ce parcours, vous serez d'autant mieux remboursé par l'assurance maladie et mieux soigné puisque le médecin traitant a pour mission de vous orienter correctement et si besoin, vers le spécialiste de votre pathologie. Il pourra également établir avec vous un protocole des soins en cas d'affection de longue durée (ALD), prise en charge à 100 %.
Le médecin traitant s'adresse à tous les assurés de 16 ans et plus, y compris à toutes les personnes atteintes d'une ou plusieurs affections de longue durée. Le médecin traitant ne s'adresse pas :
  • Au mineur de moins de 16 ans à la date des soins (le carnet de santé contribue à la coordination des soins)
  • A l'étranger de passage sur le territoire français
  • A l'affilié à une caisse de Sécurité sociale des territoires d'outre-mer (T.O.M.)
  • Au bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (sauf si vous êtes bénéficiaire en maintien de droit à l'A.M.E. complémentaire)

Du médecin traitant au médecin correspondant (ponctuel ou régulier)

C'est donc votre médecin traitant qui détermine, lors de votre consultation, s'il est nécessaire de vous orienter vers un autre médecin, qui peut être spécialiste ou généraliste. On parle alors de médecin correspondant. Les médecins correspondants répondent à des demandes d'avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d'un protocole ou d'un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé.
Sur la feuille de soins " papier " ou électronique, le médecin correspondant indique le nom de votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Les exceptions au parcours de soins coordonnés

Dans certains cas, il n'est pas obligatoire de passer par un médecin traitant : le gynécologue, le dentiste et l'ophtalmologiste sont exclus du système coordonné. Le psychiatre pour les jeunes entre 16 et 25 ans ainsi que le stomatologue sauf pour des actes chirurgicaux lourds, peuvent également être exemptés du parcours de soins. Vous pouvez les consulter directement.
Par ailleurs, à titre exceptionnel :  si votre médecin traitant (ou remplaçant du médecin traitant) est absent, en cas d'éloignement temporaire de votre domicile (vacances) ou encore d'urgence médicalement justifiée, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Dans tous ces cas, le taux habituel de remboursement sera appliqué et vous ne serez pas pénalisé. Le médecin que vous avez consulté, indiquera cette situation spécifique sur la feuille de soins (papier ou électronique).

Parcours de soins coordonnés : quels intérêts pour vous ?

Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :
  • Vous êtes mieux soigné grâce à un suivi coordonné dans la durée et adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît bien et qui gère votre dossier médical.
  • En choisissant votre médecin traitant et en le consultant en priorité, le remboursement de vos consultations demeure inchangé, avec l'application des tarifs actuels en vigueur. Si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d'Assurance Maladie et aurez à payer une majoration du ticket modérateur.

Pénalité en cas de non-respect du parcours de soin.

Depuis septembre 2007, si vous ne respectiez pas le parcours de soins coordonnés, vos consultations n'étaient remboursées qu'à 50 % par l'assurance maladie. A partir du mois prochain (date exacte non stipulée), ces mêmes consultations ne vous seront plus remboursées qu'à 30 %. Pour plus d'informations sur le parcours de soins et le médecin traitant, vous pouvez consulter le site officiel de l'assurance maladie : Ameli.fr. > Si vous respectez bien le parcours de soins coordonnés et pour bénéficier d'un complément de remboursement au-delà de la base de remboursement de la sécurité sociale, vous pouvez souscrire à une mutuelle ou assurance santé: venez les comparer parmi nos partenaires santé.

Intempéries : qui prend en charge les dégâts ?

Suite aux derniers événements météorologiques de cette saison hivernale - neige abondante dans le sud-est puis le week-end dernier, la tempête qui a causé de nombreux ravages dans le sud-ouest de la France, il apparaît intéressant de vous rappeler les possibilités offertes par votre contrat d'assurance pour être indemnisé.
Ces dommages ont pu concernés essentiellement votre maison ou votre véhicule et sans l'assurance adéquate, les frais de réparation resteront malheureusement entièrement à votre charge.
Il est difficile de généraliser car chaque contrat d'assurance habitation ou contrat d'assurance automobile possède ses propres spécificités (conditions, options particulières etc...).
Face aux événements naturels qui ont pu engendrer des dégradations sur vos biens, plusieurs notions sont à distinguer :

La garantie tempête

Tout contrat d'assurance multirisque habitation contient obligatoirement une garantie tempête mais les conditions varient d'un contrat à un autre. Selon les assurances multirisques, l'appellation de la garantie varie : par exemple, on peut parler de la garantie " Tempête, Grêle et Neige " dans votre contrat. Cette garantie intervient pour tous les dommages matériels causés par :
  • l'action directe du vent ou du choc d'un corps renversé ou projeté par le vent (exemples : toitures endommagées, tuiles arrachées, façades abîmées par la chute d'un arbre de son jardin, etc...)
  • le poids de la neige ou de la glace accumulée sur les toitures et les chéneaux
  • l'humidité due à la pluie, la neige ou la grêle pénétrant à l'intérieur du bâtiment assuré et détruit ou endommagé par l'un de ces phénomènes naturels
La garantie tempête peut aussi couvrir des dommages indirects comme la privation du logement (frais d'hébergement, etc.), les honoraires d'expert, les dommages électriques, frais de déblais des décombres, etc... Seuls sont en principe indemnisés les dommages survenus pendant le sinistre et au cours des 48 heures suivantes.
Dans la mesure du possible, il est fortement recommandé de prendre les dispositions nécessaires afin d'éviter l'aggravation des dommages, notamment par le bâchage ou la couverture provisoire du bâtiment endommagé. Ces frais sont, en principe, pris en charge par votre assurance.
Les remboursements dépendront de la franchise qui s'applique selon les conditions de votre contrat.
Attention ! Le recours à cette garantie n'est valable - en règle générale - que si les dégâts sont constatés sur un ensemble de bâtiments de bonne construction dans votre commune ou les communes voisines. Ce critère justifiera par la même occasion l'intensité de la tempête. Certaines assurances fixent également des seuils d'intensité pour le vent.
Par ailleurs, pour les maisons dotées d'un jardin, sachez que les arbres, les abris de jardin, bâtiments non couverts ou encore une piscine sont exclus de la garantie de base. Certaines assurances multirisques proposent une option permettant de couvrir les " installations extérieures "... toujours sous réserve de certaines conditions propres à chaque assurance.

Exemples :

  • Un arbre de votre jardin s'est abattu sur votre toiture à cause du poids de la neige : vous pouvez enclencher votre garantie Neige pour la prise en charge des réparations du toit et selon le montant de la franchise associée.
  • Si une tempête est reconnue comme telle selon les critères de votre assurance - et non déclarée comme catastrophe naturelle - et a endommagé vos oliviers, vérifiez que votre contrat multirisque habitation possède bien une garantie spécifiant la couverture des arbres de votre jardin.

Il est donc important de bien cerner vos besoins en termes d'assurance habitation pour ne pas avoir de mauvaises surprises le jour J.

La garantie catastrophe naturelle

Tout comme la garantie Tempête, la garantie catastrophes naturelles est désormais obligatoire dans les contrats d'assurance multirisque. Attention ! L'assurance catastrophe naturelle couvre les mêmes biens et comporte les mêmes exclusions que ceux stipulés dans votre multirisque habitation.
L'état de catastrophe naturelle doit être déclaré par un arrêté interministériel : dans ce cas, c'est l'Etat qui prendra en charge les dommages causés par l'évènement météorologique visé. C'est donc lui seul qui arbitre si la notion de catastrophe naturelle s'applique ou non à un événement naturel. C'est le cas de la tempête survenue dans le sud-ouest le WE dernier : elle a été déclarée comme catastrophe naturelle. A titre d'exemple, les inondations sont en général couvertes par la " garantie catastrophe naturelle ". Un exemple typique permet de différencier une inondation issue d'un dégât des eaux, d'une inondation classée catastrophe naturelle: notamment pour une maison, dès lors que l'eau rentre de part et d'autre par la porte d'entrée, l'inondation est considérée comme catastrophe naturelle.
D'après l'article 125-1 du Code des assurances, les conséquences des catastrophes naturelles sont " les dommages matériels directs non assurables ayant eu pour cause déterminante l'intensité anormale d'un agent naturel, lorsque les mesures de prévention n'ont pu empêcher leur survenance ou n'ont pu être prises ". L'assurance catastrophe naturelle n'intervient que dans les zones délimitées et pour les intempéries définies par arrêté interministériel.
En règle générale, ce qui n'est pas pris en charge par la garantie tempête peut être couvert par la garantie catastrophe naturelle dès lors que l'état de catastrophe naturelle a été prononcé et que les dégâts sont réellement causés par celle-ci. Notez que dans le cadre d'une catastrophe naturelle, une franchise légale s'applique.

Garantie tous risques pour votre véhicule

Concernant votre véhicule, si des dommages lui ont été causés pendant les intempéries (chute d'arbre, poteau électrique...), mieux vaut, en règle générale, être assuré " Guide assurance auto ". Encore une fois, selon les dégâts constatés (bris de glace, tôle enfoncée...), une franchise s'applique. Ceci est valable si votre véhicule a été endommagé dans la rue ou sur la route.
Cependant, un cas particulier peut se présenter : votre véhicule est garé dans la rue et un arbre appartenant au jardin d'une propriété s'est écroulé dessus. Dans ce cas, pas si exceptionnel que cela, un recours à l'encontre de l'assurance du propriétaire de l'arbre peut être exercé. C'est la responsabilité civile de l'assurance multirisque habitation du propriétaire qui va être enclenchée.
Encore une fois, chaque cas est unique et il est indispensable de vérifier les dispositions de votre contrat.

Démarches et indemnisation

Pour un sinistre lié à une intempérie, vous disposez de 5 jours pour le déclarer auprès de votre assurance (multirisque ou automobile selon le cas). Un devis de réparation doit être alors réalisé pour mesurer l'ampleur des dégâts ou bien un expert peut être envoyé par l'assurance pour dresser une estimation des pertes.
Cependant, l'état de catastrophe naturelle suit une procédure différente : vous avez 10 jours pour déclarer le sinistre auprès de votre assureur multirisque à partir de la date à laquelle les pouvoirs publics ont annoncé l'état de catastrophe naturelle, soit 10 jours après la parution de l'arrêté au Journal officiel. En plus de l'estimation des dégâts, il est fortement conseillé d'envoyer des documents justificatifs à votre assureur : photos, factures d'achat ou de réparation, expertise, acte notarié...
Important ! Notez que, concernant la tempête du WE dernier, et à cause du grand nombre de sinistrés, les délais de déclaration sont exceptionnellement repoussés au-delà des 10 jours et que les assureurs n'ont pas attendu la publication de l'arrêté pour prendre en compte vos déclarations.
Pour le délai d'indemnisation, c'est celui qui est stipulé dans votre contrat qui fait foi. Cependant, dans le cadre d'une catastrophe naturelle, le délai est de trois mois à compter de la date de la remise de l'état estimatif des pertes.
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